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為貫徹落實(shí)國家發(fā)改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會(huì )《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險指導意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導意見(jiàn)》），促進(jìn)城鄉居民大病保險健康發(fā)展，保護參保群眾合法權益，近日，保監會(huì )印發(fā)了《保險公司城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）。

《辦法》在《指導意見(jiàn)》的基礎上，對大病保險的市場(chǎng)準入和退出條件作了明確規定，要求開(kāi)辦大病保險的保險公司必須償付能力充足；近三年內無(wú)重大違法違規行為；具備較強的健康保險精算技術(shù)；并需配備具有醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)業(yè)人員；具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統。保險公司在投標過(guò)程中違反有關(guān)規定，開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)過(guò)程中受到3次以上行政處罰，或違規支付手續費、給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益的，保險監管機構三年內不將其列入大病保險資質(zhì)名單。

《辦法》對保險公司的投標行為進(jìn)行嚴格監管，要求投標文件由保險公司總公司同意，并出具精算意見(jiàn)書(shū)、法律意見(jiàn)書(shū)和相應授權書(shū)。嚴禁投標人弄虛作假，相互串通投標報價(jià)，惡意壓價(jià)競爭，向招標人、評標委員會(huì )成員行賄或者采取其他不正當競爭手段，泄露招標人提供的參保人員信息等行為?！掇k法》還要求保監局全程跟蹤投標過(guò)程，監督保險公司依法合規參與大病保險投標。

《辦法》對保險公司開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)進(jìn)行了規范，要求保險公司制定大病保險專(zhuān)屬產(chǎn)品，并根據投保人提供的基本醫保經(jīng)驗數據，建立大病保險精算模型，科學(xué)制定產(chǎn)品參數、厘定費率，審慎定價(jià)。要求保險公司與政府有關(guān)部門(mén)加強溝通合作，實(shí)現大病保險信息系統與基本醫保信息系統、醫療救助信息系統和醫療機構信息系統的對接，嚴格用戶(hù)權限管理，確保信息安全。

《辦法》要求保險公司加強大病保險服務(wù)能力建設。建立大病保險專(zhuān)業(yè)隊伍，通過(guò)電話(huà)、網(wǎng)絡(luò )等方式為被保險人提供咨詢(xún)、查詢(xún)服務(wù)，根據被保險人分布情況，設立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，為投保人和被保險人提供便捷服務(wù)。加強大病保險與基本醫保、醫療救助的銜接，提供“一站式”即時(shí)結算服務(wù)和異地就醫結算服務(wù)?！掇k法》在《指導意見(jiàn)》有關(guān)規定的基礎上，規定保險公司應在醫保主管部門(mén)的授權下，依據診療規范和臨床路徑等標準或規定，通過(guò)醫療巡查、駐點(diǎn)駐院、抽查病歷等方式，做好對醫療行為的監督管理，及時(shí)將發(fā)現的冒名就醫、掛床住院、過(guò)度醫療等違規問(wèn)題通報投保人和政府有關(guān)部門(mén)，并提出相關(guān)處理建議。

《辦法》要求保險公司對大病保險單獨核算，加強資金管理，嚴格核定業(yè)務(wù)成本，據實(shí)列支大病保險經(jīng)營(yíng)費用支出，加強費用管控力度，降低大病保險管理成本，提高經(jīng)營(yíng)效率?！掇k法》特別要求保險公司要遵循收支平衡、保本微利的原則，與投保人協(xié)商合理確定大病保險賠付率、費用加利潤率。建立動(dòng)態(tài)風(fēng)險調整機制，根據實(shí)際經(jīng)營(yíng)結果、醫保政策調整和醫療費用變化情況，通過(guò)調整下一保險期間保險責任、保險費率等方式，對保險期間的超額結余和政策性虧損等盈虧情況進(jìn)行風(fēng)險調節，確保大病保險業(yè)務(wù)可持續發(fā)展。

《辦法》要求保險監管部門(mén)加強大病保險市場(chǎng)準入和退出監管的同時(shí)，要加強市場(chǎng)行為監管，確保有序競爭，提升服務(wù)質(zhì)量和水平，探索研究以保障水平和被保險人滿(mǎn)意度為核心的大病保險業(yè)務(wù)考核評價(jià)制度。對于保險公司拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務(wù)，違反規定泄露被保險人信息，在投標或承辦大病保險業(yè)務(wù)過(guò)程中存在商業(yè)賄賂、不正當競爭，編制或者提供虛假的業(yè)務(wù)數據和財務(wù)報表等行為，保險監管部門(mén)將依據《保險法》及有關(guān)規定給予嚴厲處罰。

《辦法》全文：

保險公司城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法

第五條 保險公司總公司開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)應當具備以下基本條件：

（一）注冊資本不低于人民幣20億元或近三年內凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元；專(zhuān)業(yè)健康保險公司除外；

（二）滿(mǎn)足保險公司償付能力管理規定，專(zhuān)業(yè)健康保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%；

（三）在中國境內連續經(jīng)營(yíng)健康保險專(zhuān)項業(yè)務(wù)5年以上，具有成熟的健康保險經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗；

（四）依法合規經(jīng)營(yíng)，近三年內無(wú)重大違法違規行為；

（五）能夠對大病保險業(yè)務(wù)實(shí)行專(zhuān)項管理和單獨核算；

（六）具備較強的健康保險精算技術(shù)，能夠對大病保險進(jìn)行科學(xué)合理定價(jià)；

（七）具備完善的、覆蓋區域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )；

（八）配備具有醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的人員隊伍，具有較強的核保、核賠能力和風(fēng)險管理能力；

（九）具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統，能夠按規定向保險監管部門(mén)報送大病保險相關(guān)數據；

（十）中國保監會(huì )規定的其他條件。